Introduction et revue de la documentation
La contribution significative du transport et de la mobilité dans le développement et les moyens de subsistance des pauvres est aujourd’hui largement reconnue. Cependant, le secteur du développement se doit de mieux comprendre et de reconnaître davantage le rôle du transport dans l’amélioration de la santé des populations pauvres. Vu la nécessité de mettre en place des activités de développement afin d’atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement, une meilleure compréhension de cette relation s’impose.
Les initiatives de recherche sur les rapports entre mobilité et santé se sont jusque-là concentrées sur les pays du Nord aux revenus élevés, et sur des questions relatives à la sécurité dans les transports, l’hygiène du milieu et la propagation d’infections dans le monde.
Dans les pages Bibliographie et Ressources électroniques, vous trouverez des documents relatifs à la thématique Mobilité et Santé dans un pays développé du Nord. La revue de la documentation ci-dessous s’en tient à ce qui existe dans les pays à faible revenu.
Transport, mobilité et accès aux services de santé dans les pays à faible revenu
En dépit des énormes difficultés que rencontrent beaucoup de personnes pauvres en milieu rural pour avoir accès aux technologies et services biomédicaux et pour que ces derniers arrivent à les joindre, cette question n’a pas reçu l’attention qu’elle mérite de la part des chercheurs. Avant la récente rédaction de l’avant-projet du Rapport mondial de l’OMS sur le Transport et la Santé (à paraître sous peu) et l’élaboration de la page Web Transport et Santé de la Banque mondiale (cliquez ici), la mobilité telle qu’elle se rapporte à l’accès aux services de santé n’était pas au cœur des rapports et évaluations de développement. Plutôt que de constituer un objet central d’étude, la recherche sur ce thème tend à considérer la mobilité comme un sous-thème des autres questions de santé. Cependant, de nombreuses organisations et initiatives internationales importantes soulèvent de plus en plus le rôle crucial d’un transport adapté, abordable et opportun dans l’accès aux soins de santé. En 2005, le Rapport du Projet pour le Millénaire au Secrétaire général a fait mention, à plusieurs reprises, des liens directs et indirects entre transport et santé. En 2004, l’USAID a mis en exergue l’importance du transport pour les populations pauvres des zones urbaines (particulièrement celles des bidonvilles), la tendance observée étant l’absence de structures de santé dans les quartiers défavorisés des villes. De fait, en élaborant sa méthodologie d’évaluation de la vulnérabilité sanitaire, l’USAID a cité le coût du transport parmi ses critères de vulnérabilité.
Des rapports ont établi que la construction de routes d’accès, en apportant le transport motorisé permettant de relier 45 villages du Darfour (Soudan), a eu des répercussions aux impacts perceptibles sur la santé des populations, notamment le taux de vaccination des enfants. L’étude a conclu que la fourniture de routes a permis d’équiper et d’approvisionner des postes de santé et que l’accès aux services et technologies a été davantage amélioré par un fonds renouvelable en médicaments concomitant. L’étude a aussi montré que si, dans certaines zones, le temps de déplacement des femmes vers les structures de santé a baissé, dans d’autres, des femmes continuent de consacrer une journée entière au déplacement pour atteindre le centre de santé le plus proche (pour de plus amples informations, cf. Musa 2002).
Une étude réalisée à Vanathavillu, village de la Province nord-ouest du Sri Lanka, montre que, même là où les populations rurales jouissent de meilleurs services de transport intermédiaire et motorisé et d’une route revêtue, le déplacement de malades trop faibles pour prendre le bus est d’un coût exorbitant. A cela s’ajoute le problème de l’accès au personnel médical une fois à la structure de santé. En raison du faible ratio agents de santé/demandeurs de services, les villageois doivent partir très tôt et faire la queue pendant des heures pour espérer se faire examiner par un personnel qualifié (pour de plus amples informations, cf. Wettasasinghe et Pannila 2002)
Dans une revue de la documentation sur les obstacles à l’accès qui freinent la demande en services de santé dans les pays à faible revenu, la distance et le temps ont été perçus comme coûts indirects et de renonciation ayant des répercussions sur l’utilisation de ces services (Ensor et Cooper 2004). Pour beaucoup de pauvres des zones rurales, l’absence de ressources sanitaires locales occasionne des déplacements longs et lents qui se traduisent par des pauses dans les activités de subsistance et des pertes de salaires. Dans nombre de ces pays, les coûts directs de transport représentent une partie considérable des dépenses totales de santé. Les coûts liés à l’accès aux structures de santé sont estimés à 25 % des dépenses totales de santé dans la partie nord-est du Brésil (Terra de Souza et al 2000) et à 28 % au Cameroun (Sauerborn et al 1995). Dans une étude des coûts de traitement de la tuberculose chez les ménages des zones urbaines de Tanzanie, il apparaît que ces derniers dépensent entre 13 et 20 $ EU pour avoir accès aux médicaments nécessaires au traitement de courte durée, même avec le moyen de transport le moins cher. Au Bengladesh, les résultats de la recherche ont montré qu’en éclatant les coûts exposés par les patients, les déplacements vers les centres de soins représentent le plus gros investissement financier par rapport à l’ensemble des coûts de santé, après les dépenses en médicaments.
Pour les malades sous traitement contre le VIH/sida, les coûts de transport vers les structures de santé représentent une charge supplémentaire élevée sur des ressources financières déjà grevées par la baisse des revenus et de la productivité des malades et de leurs pourvoyeurs de soins. Au Tchad, une étude a montré que les coûts du transport public constituent la deuxième dépense la plus élevée après les médicaments pour les malades du sida. La combinaison des problèmes de mobilité et la pauvreté a révélé son effet perturbateur direct sur le traitement aux antirétroviraux chez les personnes vivant avec le VIH en milieu rural zimbabwéen. Ceci prouve que la mobilité est une question fondamentale dans l’atteinte de la Cible 6 des Objectifs du Millénaire pour le Développement (« combattre le VIH/sida, le paludisme et les autres maladies »). En effet, dans leur rapport sur la mise en oeuvre des 18 services de Prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME) en Afrique du Sud, McCoy et al (2002) ont identifié le manque de transport abordable et les longues distances entre les demeures des femmes enceintes et les structures de santé comme un défi majeur dans la continuité des soins et la surveillance de la santé maternelle et infantile. Ceci met davantage en exergue le rôle crucial du transport dans la thérapie d’entretien aux antirétroviraux et autres régimes posologiques tels que la stratégie DOTS (Traitement directement observé, courte durée).
Les coûts, l’éloignement des structures de santé et les difficultés logistiques (trouver un MIT ou un véhicule motorisé pour transporter les patients par exemple) sont autant d’éléments liés à la sous-utilisation des services biomédicaux (Ensor & Cooper 2004 ; Hodgkin 1996 ; Raghupathy 1996) et au retard dans les comportements favorisant la santé. Il s’agit là de facteurs qui participent à la baisse des résultats pour la santé et à l’augmentation de la morbidité et de la mortalité d'après des études de cas réalisées au Vietnam (Ensor 1996) et au Zimbabwe (Fawcus et al 1996). S’agissant des Cibles 4 et 5 (réduction de la mortalité infantile et amélioration de la santé maternelle), une mauvaise mobilité et l’inaccessibilité des services prénatals contribuent à l’exclusion des femmes rurales pauvres des structures de maternité dans les pays à faible revenu comme la Thaïlande (Raghupathy 1996), les Philippines (Schwartz et al 1993) et l’Ouganda (Amooti-Kaguna & Nuwaha 2000). Ceci se répercute négativement sur les initiatives plus vastes visant une maternité à moindre risque, l’accès équitable à la santé, et la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. Grieco (2005) présente certains des problèmes de transport qui gravitent autour de la mortalité maternelle en Afrique.
Au Bengladesh, pays qui connaît des indicateurs de santé maternelle et néonatale particulièrement mauvais, l’ICDDR,B (Centre international pour la recherche sur les maladies diarrhéiques, antenne du Bengladesh) fait état de la distance (d’où accès et transport) comme obstacle majeur tant à l’accès aux structures de santé qu’à celui des services à domicile (ICDDR,B 2005). Pour les femmes nécessitant des soins obstétricaux, une distance d’un kilomètre entre la maison et la structure de santé s’est avérée un déterminant aigu de la fourniture de services périnatals. Au-delà de cette distance, l’on a trouvé que le nombre d’accouchements assistés par une sage-femme, tant dans une structure qu’à domicile, baisse de moitié.
Selon Matin et al (2002), les femmes jouissent d’un meilleur accès aux services de santé et de meilleures prestations de la part des agents paramédicaux de proximité dans les zones rurales du Bengladesh proches des routes praticables en toute saison. Cette étude met en lumière les difficultés d’accès aux soins obstétricaux d’urgence et l’absence de services de maternité sans risque au niveau des villages, qui sont davantage exacerbés par des problèmes de culture qui interfèrent dans la mobilité des femmes. Ainsi, les femmes pauvres ont moins de chances que leurs parents de sexe masculin d’avoir un contact direct avec les prestataires de soins. Donc, elles reçoivent des diagnostics moins précis et « éloignés », à travers des symptômes rapportés par ces parents-là, au lieu d’une consultation directe et d’un examen par des professionnels de la santé qualifiés.
Lors de la Session spéciale de l’ONU sur les enfants en 2002, l’importance de l’amélioration des transports d’urgence, en particulier des routes, a été mise en exergue en tant que préalable à une assistance qualifiée à l’accouchement et à la santé maternelle et infantile. Même si la manipulation des malades n’était pas au coeur des études portant sur les résultats périnatals en cas de complications obstétricales et d’urgence, certaines d’entre elles ont déterminé que l’absence de mobilité et de transport constitue un facteur causal en matière d’invalidité, de morbidité et de mortalité maternelles et néonatales. En Ethiopie, Hamlin (2004) a identifié une relation étiologique claire entre le développement de fistules (perforations vaginales atteignant la vessie ou le rectum) dans les cas d’arrêt de progression du travail où le transfert dans des structures appropriées de santé n’est pas adéquat. Les problèmes de transport participent de manière certaine à la mortalité périnatale en Gambie (Cham et al 2005), au Brésil (Terra de Souza et al 2000), ainsi qu’au Ghana, au Nigeria et en Sierra Leone (Thaddeus & Maine 1994). Le planning des interventions médicales dans les cas d’urgences obstétricales est déterminant dans la prévention de la mortalité et de l’invalidité maternelles et néonatales. Le modèle des « trois retards » développé par Thaddeus et Maine (1994) et présenté à la figure 1 montre les moments clés dans les complications périnatales au cours desquels des retards peuvent survenir et avoir des conséquences directes pour la survie de la mère et du nouveau-né. Même s'ils ne sont pas directement spécifiés, le transport et la mobilité des femmes enceintes sont manifestement des composantes clés du modèle des trois retards de la mortalité maternelle intéressant les pays à faible revenu. La combinaison du coût des déplacements, du caractère inadéquat des infrastructures de transport, de la pauvreté et des distances par rapport aux structures de santé, est implicite dans deux des trois facteurs affectant l'utilisation des services de santé et les résultats pour la santé maternelle présentés dans ce modèle. Ces éléments ont, à leur tour, des répercussions sur l’ensemble des trois phases de retard identifiées comme des déterminants de la survie maternelle et néonatale, depuis la décision première de consulter jusqu'à la prise en charge appropriée et à temps, en passant par l’identification de la structure et l’arrivée à ladite structure.
Figure 1 : Le modèle des trois retards dans la mortalité maternelle (source : UNFPA 2005, d’après Thaddeus et Maine 1994)
Bien que le modèle des trois retards soit utilisé par de nombreuses agences, y compris le UNFPA (2005), pour planifier les interventions de prise en charge de la mortalité maternelle et néonatale dans les pays à faible revenu, très peu d'études mettent en réalité l'accent sur les aspects liés au transport et à la mobilité de ces retards. Toutefois, une étude réalisée par Shehu et al (1997) en milieu rural du nord-ouest du Nigeria a déterminé que les pénuries de carburant et de véhicules, combinées au manque de volonté des propriétaires et conducteurs à transporter des femmes à des tarifs abordables, exacerbent les retards de transfert vers des structures appropriées de santé en cas de complications obstétricales. Face à cette situation, l’équipe multidisciplinaire de chercheurs a élaboré une intervention en vue de former et de sensibiliser les chauffeurs membres d’un syndicat local de transporteurs aux besoins des femmes nécessitant un déplacement pour cause de soins obstétricaux d’urgence. En plus de cela, un fonds d’urgence renouvelable de carburant a été mis en place. Cette recherche-action a provoqué un changement : désormais, les chauffeurs transportent les femmes en état d’urgence obstétricale vers les structures de santé sans exiger d’être payés à l’avance et les patients considèrent que les prix demandés sont raisonnables. Bien que l’étude ait été menée post-hoc, la preuve était faite d’une réduction notable des retards entre le début des complications et l’obtention du transport nécessaire vers une structure de santé appropriée. L’étude a conclu qu’il est possible d’améliorer de manière significative le transport en cas d’urgence médicale sans recourir à des investissements lourds en ambulances conçues à cet effet et en chauffeurs. Même si le fonds renouvelable de carburant tend à se diluer pour cause éventuelle de mauvaise gestion, l’on a noté que les conducteurs professionnels du niveau communautaire ont réussi à se mobiliser pour fournir un service abordable et à temps, ce qui est primordial à la réduction des retards dans l’obtention de soins obstétricaux d’urgence.
Les femmes pauvres des zones rurales ne sont pas seules à souffrir des difficultés d’accès au transport vers les services de santé. Dans une étude de l’utilisation personnelle et professionnelle des transports chez les femmes membres d’une association syndicale en Inde, Shresthova et al (2002) ont trouvé que dans la majorité des cas, les femmes et leurs familles utilisent le transport public ou se rendent à pied aux structures de santé. Le fait que les données pour cette étude regroupent et la marche et le déplacement par bus n’apporte pas tellement d’éclairage sur cette question très peu étudiée. Cependant, la recherche menée par Shresthova et al montre que les femmes qui ont participé à l’étude étaient moins susceptibles de louer un pousse-pousse en cas d’urgences médicales les concernant directement (8 %) que s’il s’agit d’autres membres de la famille (14 %). Ceci montre qu’en dépit de l’existence de moyens intermédiaires de transport pour accéder aux services médicaux d’urgence, même les femmes professionnelles les plus nanties les utiliseront probablement moins que les autres membres de la famille.
La relation complexe que la santé entretient avec la mobilité influence beaucoup d’autres facteurs comme elle l’est par ces derniers. En principe, si l’on réussit à stimuler l’économie rurale par exemple, une plus grande partie de la population pourra faire face aux soins préventifs et curatifs (Vlassoff et al 2004) mais aussi améliorer la nutrition et l’accès à l’information sanitaire. La recherche semble indiquer que ce processus commence par la possibilité pour les populations rurales d’accéder aux technologies aptes à accroître la productivité agricole, l’élargissement des choix au niveau des moyens de subsistance par l’amélioration des liens entre zones urbaines et rurales, avec des opportunités de travail rémunéré et l’ouverture des marchés urbains aux producteurs ruraux (Musa 2002 ; Richards 1984 ; Thapa et al 1995). Quels que soient les mécanismes en place, l’on rapporte qu’au Bengladesh, même si les services de maternité sont fournis gratuitement par l'Etat, 29 % des naissances dans les couches supérieures de l'échelle économique sont assistées par des accoucheurs qualifiés, contre 12 % seulement des accouchements dans les strates les plus pauvres de la société. Le rapport détermine que le coût du transport et le déplacement vers les maternités, combinés aux dépenses qui y sont liées (nourriture par exemple) sont autant de facteurs qui n’encouragent pas les femmes rurales plus pauvres à accoucher dans les centres de santé prévus à cet effet (ICDDR, B 2005).
Le développement économique a une autre implication : aussi paradoxal que cela puisse paraître, la vulnérabilité à l’infection à VIH est liée aussi bien au développement économique qu’à la pauvreté (Collins & Rau 2000 ; Mutangadura & Webb 1999). Ces facteurs sont à leur tour liés à la mobilité dans les zones à faible revenu, ce qui accroît davantage le risque d’exposition au VIH. Guinness et Kumaranayake (2002) proposent un modèle dans lequel les « points chauds du VIH », comme l’appellent ces auteurs, peuvent se développer n’importe où le long des voies du système de mobilité et de migration. Ces zones sensibles se définissent comme des points clés où des personnes très mobiles adoptent des comportements à haut risque entre elles et avec les communautés dans lesquelles elles transitent ou s'établissent. La séparation d’avec leurs familles pousse à l’augmentation de leur vulnérabilité à l’infection de diverses manières, notamment l’éloignement des normes sociales et culturelles et l’adoption de comportements à risque, l’exploitation qui découle de la pauvreté et de la vulnérabilité sociale, et le faible accès aux services sociaux et sanitaires.
Avec l’élargissement des choix dans les moyens de subsistance qu’offrent le transport et les communications, il est en principe possible d’accroître la valeur de l’éducation et d'encourager l'alphabétisation et le développement des compétences chez les populations rurales. L’on peut donc valablement dire que la fourniture de routes permet directement aux enfants des zones plus isolées d’avoir accès à l’école (Caldwell et al 1988 ; Rao 1994 ; Sainath 1995) et appuie la création d’établissements scolaires et leur dotation en personnel (Richards 1984). D’après Vlassoff et al (2004), les améliorations apportées à l’éducation ont des avantages sanitaires potentiels, y compris un meilleur accès au savoir sanitaire et à la compréhension de l'infection, de ses modes de transmission et de sa prévention, toutes choses qui se traduisent en améliorations au niveau de la santé. En retour, ils concluent que ces facteurs améliorent la productivité et réduisent les dépenses en traitements, ce qui accroît le niveau de vie et le bien-être des adultes et, par ricochet, diminue l’incidence du nombre d’enfants malades ou orphelins. Bien que peu clairement établie, l’on croit de plus en plus que la scolarisation des filles est capitale dans la réduction de la morbidité, de la mortalité et de la fécondité (LeVine et al 1994; Mason 1993 ; Sen 1997).
L’ensemble des éléments probants tirés du peu de documentation disponible sur Santé et Mobilité semble indiquer que le transport motorisé n’est pas très utilisé par les populations rurales pauvres pour avoir accès aux services de santé. En effet, Seddon et Shrestha (2002) rapportent que 2 % seulement des personnes interrogées le long de la route Bhimdhunga-Lamidanda, dans la région de Dhading, au Népal, se déplacent au moment de tenter d’obtenir des conseils ou des soins médicaux.
Riders for Health, qui a développé le Uhuru, est une exception positive à la règle ci-dessus. Le Uhuru est un motocycle à side-car conçu spécialement avec un siège pliant pour les femmes en phase de travail compliqué.
Ce rapide survol de la documentation montre que l’introduction de la Recherche international en réseau sur Mobilité et Santé vient à son heure. Bientôt, 24 études de cas et recherches pourront être ajoutées et vont permettre de faire avancer le débat sur les rapports entre mobilité et santé dans les pays en développement.
Pour l’intégralité de l’article, veuillez télécharger le document ci-après : Mobility and Health: The Impact of Transport Provision on direct and Proximate Determinants of Access to Health Services. Article de Dr Kate Molesworth, Institut tropical suisse. Janvier 2006. Cliquez ici pour télécharger (Document PDF 2.87MB – ATTENTION LE FICHIER EST TRES GROS)
