Introducción y Revisión de la Literatura
La notable contribución del tema de movilidad y transporte tanto para el desarrollo como para la subsistencia de los pobres está ampliamente reconocida. No obstante, en el sector desarrollo aún no está completamente considerado y comprendido el rol del transporte en lo que respecta a mejorar la salud de los pobres. De allí parte la prioridad de profundizar en la comprensión del vínculo entre movilidad y salud dentro de un contexto que evidencia la necesidad de avanzar en la actividad de desarrollo para lograr las Metas de Desarrollo del Milenio. La investigación en movilidad y salud se ha centrado en el norte, en un medio de ingresos elevados, y en aspecto tales como transporte y seguridad, salud ambiental y la difusión internacional en relación a las infecciones. En las páginas de Bibliografía y de Recursos Electrónicos se puede encontrar un número de documentos que están relacionados con el tema de Movilidad y Salud en un entorno industrializado del Norte. La literatura revisada a continuación se centra en lo que está disponible en los países de bajos ingresos.
Transporte, movilidad y acceso a los servicios de salud en los países de bajos ingresos
Aunque para muchas poblaciones rurales pobres la movilidad es la clave para acceder a las tecnologías y servicios de salud biomédicos, este aspecto ha recibido escasa atención de parte de la investigación. La movilidad, en términos de acceso a los servicios de salud, no era un tema central en los informes y evaluaciones sobre el desarrollo sino hasta los recientes borradores del Informe Global de la OMS sobre Transporte y Salud (próximo a publicarse) y desarrollo de la página web de Transporte y Salud del Banco Mundial (dé clic aquí). En cuanto al tema de movilidad a investigar, más que centrar dicho tema como foco de estudio, se tiende a enfocarlo como un aspecto entre otros de la problemática de salud. No obstante, el papel crucial de un sistema de transporte adecuado, asequible y oportuno respecto al acceso al cuidado de la salud está cobrando cada vez mayor importancia gracias a las principales iniciativas y organizaciones de desarrollo. En el 2005 el Informe del Proyecto del Milenio para la Secretaría General, las relaciones directa e indirecta entre transporte y salud fueron mencionadas en numerosas ocasiones. Entre otras agencias bilaterales, USAID (2004) ha destacado la importancia del transporte para el acceso a los servicios de salud de las poblaciones urbanas pobres (especialmente las que habitan en suburbios), servicios que no suelen ubicarse en las zonas marginales de la ciudad. Por cierto, en la metodología que se desarrolla para evaluar la vulnerabilidad de la salud, USAID menciona el costo de transporte como uno de sus criterios de vulnerabilidad.
Se ha informado que la construcción de los caminos rurales (feeder roads), que proveen del transporte motorizado que conecta a 45 poblados en la región de Darfur en Sudán, ha influido en los impactos calculables sobre la salud de la comunidad, como por ejemplo un aumento en la inmunización de lo niños. El estudio estableció que contar con un camino permitía el equipamiento y el aprovisionamiento de los establecimientos de salud, y tal acceso a los servicios y tecnologías mejoraba, más aún, gracias a la presencia de un fondo de medicamentos de carácter rotatorio y mixto. Adicionalmente, pareciera evidenciarse en esta investigación, que mientras que el tiempo de viaje que emplean las mujeres al desplazarse hacia los servicios de salud se ha reducido en algunas localidades, en otras las mujeres todavía tiene que realizar un día completo de viaje cuando acuden al centro de salud más cercano ( para más información revise Musa 2002).
Un estudio que se ha llevado a cabo en el poblado de Vanathavillu en la Provincia noroeste de Sri-Lanka muestra que, incluso en las comunidades rurales donde hay un mejor servicio de trasporte intermediario y motorizado y un camino pavimentado, aquellos que están muy enfermos como para viajar en ómnibus enfrentan un costo de transporte que resulta prohibitivo. Más aún, una vez que se ha llegado al establecimiento de salud, se presenta el problema de tener acceso al personal que allí labora. Si se toma en consideración el bajo ratio de los trabajadores de la salud respecto a la población a la cual atienden, los pobladores de las aldeas necesitan viajar temprano y hacer cola por varias horas si es que quieren aprovechar cualquier oportunidad de ser revisados por un personal de médicos calificado (para información adicional sírvase revisar Wettasasinghe and Pannila 2002)
En una revisión de la literatura sobre las barreras de acceso que reducen la demanda por servicios de salud en los países de bajos ingresos, se considera a la distancia y tiempo como costos indirectos y de oportunidad que influyen en la respuesta de los servicios de salud (Ensor and Cooper 2004). Para muchos pobres de las zonas rurales, la carencia de recursos de salud locales da lugar a viajes largos y lentos que los obligan a abandonar las actividades de subsistencia y a perder las remuneraciones correspondientes. En los países de bajos ingresos los costos directos de transporte constituyen una proporción substancial del gasto total en salud. Se calcula que los costos de trasporte para acceder a los establecimientos de salud representan el 25 % del total del desembolso en salud en el noreste de Brasil (Terra de Souza et al 2000) y 28% en Camerún (Sauerborn et al 1995). En un estudio de los costos requeridos para curar la tuberculosis en los hogares urbanos de Tanzania se encontró que los hogares gastaban entre US$ 13 y $ 20 en lograr el acceso a los medicamentos durante un tratamiento de corto plazo y, además, haciendo uso de los medios de transporte más baratos. Los hallazgos de la investigación en Bangladesh revelan que, en el desagregado de los costos que enfrentan los pacientes, el viaje a los centros de servicio requiere del desembolso más fuerte de todos los costos de salud, sólo superado por el gasto en medicinas.
Para los pacientes que se someten al tratamiento de VIH/SIDA, los costos de transporte hacia los establecimientos de salud representan una carga excesiva sobre sus recursos financieros, ya limitados por los reducidos ingresos y productividad tanto propios como de quienes los tienen bajo su cuidado. En Chad, un estudió mostró que los costos de transporte en el uso de servicios públicos ocupan el segundo lugar entre los gastos más significativos para los pacientes de SIDA, después de los gastos en medicinas. Los problemas de movilidad combinados con la pobreza se han identificado como que interrumpen directamente en el tratamiento antiretroviral entre los pobladores VIH positivos de las zonas rurales de Zimbabwe. Esto muestra que la movilidad es un aspecto central en el logro de la Meta 6 de Desarrollo del Milenio relativa al "combate contra el VIH/SIDA, malaria y otras enfermedades". En efecto, McCoy et al (2002) en su informe sobre la implementación de 18 servicios de Prevención de la Madre en la Transmisión (VIH) al Niño en África identifica la falta de transporte asequible y las extensas distancias entre los hogares de las mujeres embarazadas y los establecimientos de salud como el desafío principal para continuar con el cuidado y monitoreo de la salud materno-infantil. Esto destaca, aún más, el papel crucial del transporte en la continuidad de la terapia antiretroviral y otros regímenes de medicamentos tales como el tratamiento de corto plazo observado directamente para la tuberculosis (DOTS- directly observed treatment short-course).
Los costos, la distancia desde los establecimientos de salud y los problemas logísticos tales como el encontrar un vehículo intermediario o motorizado para el transporte de un paciente, están ligados con el uso implícito de los servicios biomédicos (Ensor & Cooper 2004; Hodgkin 1996; Raghupathy 1996) y el retraso en los comportamientos de búsqueda de salud., factores ambos implicados en los escasos resultados en salud y el aumento en la morbilidad y mortalidad en estudios de caso en Vietnam (Ensor 1996) y Zimbabwe (Fawcus et al 1996) Con relación a las Metas 4 y 5 de Desarrollo del Milenio (reducir la mortalidad infantil y mejorar la salud materna) la escasa movilidad y la inaccesibilidad de los servicios prenatales actúan excluyendo el acceso de las mujeres pobres de las áreas rurales a los establecimientos de salud en los países de bajos ingresos tales como Tailandia (Raghupathy 1996), las Filipinas (Schwartz et al 1993) y Uganda (Amooti-Kaguna & Nuwaha 2000). Esto, de manera sucesiva, tiene un impacto negativo sobre iniciativas generales hacia la maternidad segura, acceso equitativo a la salud y reducción de la mortalidad materna y neonatal. Grieco (2005) establece algunos de los aspectos de transporte que rodean a la mortalidad materna en África.
En Bangladesh, país que adolece de escasísimos indicadores de salud materna y neonatal, el Centro Internacional para la Investigación de Enfermedades Diarreicas de Bangladesh ICDDR,B informa sobre la distancia (de la cual también se infiere el acceso y el transporte), a fin de presentar una barrera principal al acceso, tanto del establecimiento de salud como de servicios de salud basados en el hogar (ICDDR,B 2005). Para las mujeres con necesidades obstétricas, se halló que la distancia de 1 km entre su hogar y el establecimiento de salud era un determinante significativo del servicio de parto peri-natal. Más allá de la distancia, se encontró que había disminuido el número de nacimientos atendidos por una partera, ya sea en un establecimiento de salud o en el hogar.
Matin et al (2002) informa que hoy las mujeres acceden de mejor manera a los servicios de salud y que además se mejoró la oferta de servicios a través de facilitadores en áreas rurales de Bangladesh que están cerca de caminos resistentes a fenómenos climatológicos (all-weather roads). Este estudio resalta la dificultad del acceso al cuidado obstétrico de emergencia y la falta de servicios de maternidad segura a nivel de poblado, factores que se complican aún más por aspectos culturales que intervienen en la movilidad femenina. En lo que se refiere a los pobres, para las mujeres es menos probable que para sus parientes varones el tener un contacto directo con un profesional de la salud y por ello en vez de hacer una consulta cara a cara y ser examinadas por profesionales de la salud calificados reciben un diagnóstico "remoto" y menos preciso, ya que quienes informan sobre los síntomas que ellas presentan son sus parientes varones.
En el 2002, en la Sesión especial sobre los Niños, se resaltó la importancia del mejoramiento del transporte de emergencia, especialmente de caminos, como prerrequisito para una atención calificada tanto del parto como de la salud materno- infantil. Aunque el desplazamiento de la paciente no fue el foco central del estudio sobre los resultados peri-natales en casos de emergencias y complicaciones obstétricas, pocas pacientes identificaron a la carencia de transporte y movilidad como el factor causal de discapacidad materna y neonatal, morbilidad y mortalidad. En Etiopía, Hamlin (2004) identificó una clara relación causal entre el desarrollo cf fistulae (perforaciones vaginales en la vejiga o recto) en casos de parto obstruido y el transporte inadecuado a los establecimientos de salud apropiados. Se mostraron los problemas de transporte a fin de contribuir a la solución de la mortalidad peri-natal en Gambia (Cham et al 2005), Brasil (Terra de Souza et al 2000), y en Ghana, Nigeria y Sierra Leona (Thaddeus & Maine 1994). Las intervenciones médicas oportunas en casos de emergencias obstétricas son decisivas en lo que se refiere a la muerte y discapacidad materna y neonatal. El modelo de "tres retrasos" desarrollado por Thaddeus and Maine (1994) propuesto en la figura 1 identifica períodos de tiempo claves en las complicaciones peri-natales durante las cuales los retrasos, que tienen consecuencias directas sobre la supervivencia materna y neonatal, pueden ocurrir. Aunque no se especifica directamente, queda claro que el transporte y movilidad de la gestante son componentes claves del modelo de los tres retrasos de mortalidad materna, que corresponde a los países de bajos ingresos. Los costos de transporte y la infraestructura de transporte inadecuada combinados con la pobreza y distancia de los establecimientos de salud están implícitos en dos de los tres factores que afectan tanto la utilización de los servicios de salud como el resultado de la salud materna propuestos en este modelo. Estos impactos sucesivos sobre las tres fases de retraso se identifican como determinantes de la supervivencia materna y neonatal, desde la decisión de buscar ayuda médica, hasta la identificación de un establecimiento de salud, arribo al mismo y finalmente, recepción de cuidado oportuno y apropiado.
Figura 1: El modelo de los tres retrasos de mortalidad materna (fuente: UNFPA 2005, después de Thaddeus y Maine 1994)
Aunque el modelo de los tres retrasos es utilizado por muchas agencias incluyendo UNFPA (2005) para planificar las intervenciones para conducir la mortalidad materna y neonatal en los países de bajos ingresos, en realidad muy poca investigación se centra en los aspectos de movilidad y transporte de estos retrasos. No obstante, un estudio dirigido por Shehu et al (1997) en una zona rural del noroeste de Nigeria identificó la escasez de combustible y de vehículos, combinada con la falta de voluntad por parte de los dueños y conductores de vehículos de transportar a las mujeres a tarifas asequibles, como factores que contribuyen a las demoras en el transporte a establecimientos de salud adecuados en caso de complicaciones obstétricas. En respuesta a esto último, el equipo multidisciplinario planificó una intervención para capacitar y sensibilizar a los conductores pertenecientes a un sindicato de transporte en relación a las necesidades de las mujeres en lo referente al cuidado de emergencia obstétrica. Además, se estableció un fondo para combustible de emergencia de carácter rotatorio. El resultado de esta intervención basada en la investigación fue que los conductores comenzaron a transportar casos obstétricos agudos a establecimientos de salud sin asegurarse previamente el pago y las tarifas abonadas fueron consideradas razonables por las pacientes. Aunque el estudio fue realizado a posteriori, hubo evidencia que sugería una notoria reducción en los retrasos entre el momento en que se evidenciaba la complicación y el que se obtenía el transporte necesario para acudir a un establecimiento de salud adecuado. El estudio concluyó que el transporte médico de emergencia podía mejorarse notoriamente sin necesidad de una inversión cuantiosa en conductores y ambulancias designados para tal fin. Aunque los fondos para combustible de carácter rotatorio tendían a agotarse por un mal uso eventual, se mostró que los conductores comerciales a nivel de la comunidad fueron movilizados con éxito a fin de ofrecer un transporte asequible y oportuno, hecho crucial para reducir el retraso en la obtención de cuidados en casos de emergencias obstétricas.
No solamente son las mujeres rurales las que experimentan barreras al transporte para acceder a los servicios de salud. Shresthova et al (2002) en un estudio sobre el uso de transporte profesional y particular entre las miembros de una asociación de sindicatos de mujeres comerciantes en la India encontró que en la mayoría de casos, tanto la mujer como su familia utilizaban buses públicos o caminaban hacia los establecimientos de salud. El hecho de que la información para este estudio presentara como un solo grupo a los caminantes y a los que viajaban en bus, sin desagregarlos, no brindó muchas luces sobre este tema, ya de por si escasamente investigado. Sin embargo, la investigación de Shresthova revela que las mujeres que participaron en el estudio tenían una probabilidad menor de alquilar una carretilla de pasajeros (rickshaw)en casos de emergencias de salud (8%) respecto a la de otros miembros de la familia (14%), lo cual muestra que incluso donde se dispone de formas intermediarias de transporte para tener acceso a los servicios de salud para emergencias, las mujeres profesionales en mejor condición tienen menos probabilidad que cualquier otro miembro de su familia de usarlos.
La compleja interacción entre las influencias de la movilidad y de la salud está influenciada por muchos otros factores. Por ejemplo, se asume que incentivando la economía rural, una mayor porción de la población estará en capacidad de afrontar el gasto, en términos de salud, de los cuidados preventivos y curativos (Vlassoff et al 2004) así como mejorar la nutrición y el acceso a la información relativa a la salud. La investigación sugiere que este proceso comienza al permitir que la población rural acceda a los insumos tecnológicos para aumentar la productividad agrícola, ampliando las opciones de sostenimiento al mejorar la articulación urbano-rural con oportunidades de trabajo remuneradas y abriendo los mercados urbanos a los productores rurales (Musa 2002; Richards 1984; Thapa et al 1995). Sea cual fuere el mecanismo, se ha informado en Bangladesh que dado que el estado provee a la población de servicios de maternidad gratuitos, el 29% de los partos en el tramo más elevado de la escala económica son recibidos por personal calificado, comparado con sólo un 12% de nacimientos ocurridos en el estrato más pobre de la sociedad. El informe identifica al costo de transporte y de viaje hacia los establecimientos de salud junto con los gastos asociados, tales como los alimentos, como argumentos que disuaden a las mujeres rurales de dar a luz en centros de salud designados para tal fin (ICDDR,B 2005).
El desarrollo económico tiene otra implicación- por paradójica que parezca- la vulnerabilidad a la infección del VIH, la cual está asociada no sólo con el desarrollo económico sino también con la pobreza (Collins & Rau 2000; Mutangadura & Webb 1999). Estos factores están sucesivamente vinculados a la movilidad en asentamientos de bajos ingresos, la cual, adicionalmente, aumenta el riesgo de exposición al VIH. Guinness and Kumaranayake (2002) propone un modelo donde los "epicentros de VIH" (como los autores los denominan) pueden desarrollarse en cualquiera de los puntos a lo largo de las rutas dentro de los sistemas de movilidad y migratorio. Estos epicentros son definidos como puntos clave donde las personas que se desplazan se involucran en comportamientos de alto riesgo entre ellas mismas y con aquellas personas de las comunidades por las que pasan o se establecen. La desarticulación de sus hogares actúa para aumentar la vulnerabilidad hacia la infección en determinadas formas que incluyen el desplazamiento de las normas socioculturales y la adopción de comportamientos riesgosos, la explotación como resultado de la pobreza y de la vulnerabilidad social, así como el limitado acceso a los servicios sociales y de salud.
Una ampliación de las opciones de sostenimiento, que se logra gracias al transporte y las comunicaciones, se relaciona a asignarle un mayor valor a la educación y estimular la alfabetización y el desarrollo de habilidades entre la población rural. Resulta discutible que sólo el suministro de caminos permita directamente a los niños de las zonas más aisladas acceder al colegio (Caldwell et al 1988; Rao 1994; Sainath 1995) y apoye el suministro de establecimientos educacionales y de su personal. (Richards 1984). Vlassoff et al (2004) sostiene que las mejoras en lo referente a educación brindan potenciales beneficios de salud, incluyendo un aumento en el acceso a los conocimientos sobre salud y la toma de conciencia sobre las infecciones, su transmisión y prevención, que se traduce en mejoras en la salud. Su objetivo, sucesivamente, es aumentar la productividad y reducir el gasto en servicios curativos, variables que actúan conjuntamente para elevar los estándares de vida y bienestar de los adultos, lo cual reduce la incidencia de los niños enfermos y huérfanos. Aunque no se presenta de manera directa, existe una evidencia creciente que la asistencia al colegio entre las niñas es fundamental para la reducción de la morbilidad, mortalidad y fertilidad (LeVine et al 1994; Mason 1993; Sen 1997).
La evidencia conjunta, que emerge de la literatura difundida sobre salud y movilidad, sugiere que el transporte motorizado no es ampliamente utilizado por las comunidades para acceder a los servicios de salud. En efecto, Seddon and Shrestha (2002) informan que sólo el 2% de aquellos entrevistados a lo largo del camino Bhimdhunga-Lamidanda en el distrito de Dhading en Nepal viajaron en búsqueda de atención y asesoría en salud.
Una excepción positiva de las formas antes mencionadas es Riders for Health que ha desarrollado el Uhuru, un sidecar y motocicleta diseñados especialmente con un asiento aparente para las mujeres a punto de dar a luz.
La literatura antes mencionada demuestra que la introducción de la Investigación en Red Internacional sobre Movilidad y Salud es precisa y oportuna. En breve, 24 estudios de casos e investigaciones podrán añadirse y ayudarán a avanzar en el debate sobre los vínculos entre movilidad y salud en los países en vías de desarrollo.
Si desea leer el artículo completo sírvase bajar el siguientedocumento: Movilidad y Salud: El Impacto del Suministro de Transporte en los Determinantes Directos y Cercanos del Acceso a los Servicios de Salud. Artículo perteneciente a la Dra. Kate Molesworth del Swiss Tropical Institute (Instituto de Estudios Tropicales de Suiza). Enero, 2006 Dé clic aquí para descargar (Word Doc 2.98MB - POR FAVOR TOME NOTA QUE ES UNA DESCARGA DE GRAN TAMAÑO)
